Ved kiropraktorerne Lisbeth Lantto & Ole Hansen | Søndergade 25  | 8600 Silkeborg | Tlf. 86 81 20 05 | Reception@SilkeborgRygcenter.dk | Kiropraktorvagten

                                                         

                                                         

      FAX 87 22 52 47                              Udskriv Side 

 

                                                           Anmodning om røntgenundersøgelse                                               

   

Patient:                     Cpr. nr.:  

Indikation:  

 Sæt kryds ud for undersøgelsesområde:

Col. cervialis

Sternoklavikulærled

Håndled, hø

Knæ, ve.

Col. cerv. m. funktion

Akromioklav.led.hø.

Håndled, ve

Patella, hø.

Col. thoracalis

Akromioklav.led.ve.

Hånd/fingre, hø.

Patella, ve.

Col. lumbalis

Clavicula, hø.

Hånd/fingre, ve.

Crus, hø

Col. lumb. m. L5

Clavicula, ve.

Håndrod, scaphoid., hø

Crus, ve.

Col. lumb./skråopt.

Scapula, hø.

Håndrod, scaphoid., ve.

Fodled, hø.

Col. lumb./funkt./skråopt.

Scapula, ve

 

Fodled, ve..

Os sacrum/coccygis

Overarm, hø.

Hofteled, hø.

Calcaneus, hø.

Sakroiliakaled

Overarm, ve.

Hofteled, ve.

Calcaneus, ve.

Bækken

Albue, hø.

Hofter

Mellemfod, hø.

 

Albue, ve.

Femur, hø.

Mellemfod, ve.

Skulderled, hø.

Underarm, hø

Femur, ve.

Fod/tæer, hø.

Skulderled, ve.

Underarm, ve

Knæ, hø.

Fod/tæer, ve.

 

Ønskes røntgenbeskrivelse:     Ja    Nej

Henvisende læge/kiropraktors stempel og underskrift:                                                               

 

 

Udskriv Side                                                                         

Søndergade 25 2. sal, 8600 Silkeborg   |  tlf. 86 81 20 05  |  fax 87 22 52 47  |  www.SilkeborgRygCenter.dk

 

 

 

Kiropraktorerne Lisbeth Lantto & Ole Hansen  |  Medlem af Dansk Kiropraktor Forening  |  Autoriseret af Sundhedsstyrelsen  |  Overenskomst med Sygesikringen.