Ved kiropraktorerne Lisbeth Lantto & Ole Hansen | Søndergade 25 | 8600 Silkeborg | Tlf. 86 81 20 05 | Reception@SilkeborgRygcenter.dk | Kiropraktorvagten
FAX 87 22 52 47 Udskriv Side
Anmodning om røntgenundersøgelse
Patient: Cpr. nr.:
Indikation:
Sæt kryds ud for undersøgelsesområde:
Col. cervialis
Sternoklavikulærled
Håndled, hø
Knæ, ve.
Col. cerv. m. funktion
Akromioklav.led.hø.
Håndled, ve
Patella, hø.
Col. thoracalis
Akromioklav.led.ve.
Hånd/fingre, hø.
Patella, ve.
Col. lumbalis
Clavicula, hø.
Hånd/fingre, ve.
Crus, hø
Col. lumb. m. L5
Clavicula, ve.
Håndrod, scaphoid., hø
Crus, ve.
Col. lumb./skråopt.
Scapula, hø.
Håndrod, scaphoid., ve.
Fodled, hø.
Col. lumb./funkt./skråopt.
Scapula, ve
Fodled, ve..
Os sacrum/coccygis
Overarm, hø.
Hofteled, hø.
Calcaneus, hø.
Sakroiliakaled
Overarm, ve.
Hofteled, ve.
Calcaneus, ve.
Bækken
Albue, hø.
Hofter
Mellemfod, hø.
Albue, ve.
Femur, hø.
Mellemfod, ve.
Skulderled, hø.
Underarm, hø
Femur, ve.
Fod/tæer, hø.
Skulderled, ve.
Underarm, ve
Knæ, hø.
Fod/tæer, ve.
Ønskes røntgenbeskrivelse: Ja Nej
Henvisende læge/kiropraktors stempel og underskrift:
Udskriv Side
Søndergade 25 2. sal, 8600 Silkeborg | tlf. 86 81 20 05 | fax 87 22 52 47 | www.SilkeborgRygCenter.dk
Kiropraktorerne Lisbeth Lantto & Ole Hansen | Medlem af Dansk Kiropraktor Forening | Autoriseret af Sundhedsstyrelsen | Overenskomst med Sygesikringen.